Ensayo sobre la perspectiva de algunas áreas de auditoría médica de aseguradoras privadas.

¿AUDITORÍA MÉDICA DE CALIDAD?, PERSPECTIVA DE ALGUNAS EMPRESAS ASEGURADORAS PRIVADAS

En la actualidad, con el despegue económico del mercado peruano, el advenimiento de nuevas tecnologías relacionadas al sector salud y el subsecuente incremento de la competencia por obtener mayor demanda de usuarios. Sin duda ha generado modificaciones en cómo se vienen desarrollando las prestaciones de servicios de salud, cambiando muchas veces su esencia y lo que debería ser su prioridad.

En el afán de aumentar aún más la demanda y compensar los costos de nuevos equipos y otros recursos. Las empresas o instituciones que brindan servicios de salud (clínicas u hospitales) ofrecen la oportunidad de atender a usuarios afiliados a empresas aseguradoras de salud privadas, las mismas que, subsecuentemente, pagan a las clínicas u hospitales por los servicios brindados, ya sea en su totalidad o una fracción porcentual cuya diferencia es asumida por el mismo usuario (paciente). Ahora bien, no siempre los convenios que se establecen con estas empresas aseguradoras de salud y el incremento de la demanda, así como el crecimiento de los recursos de una clínica u hospital, equivale a brindar un mejor servicio, es decir, a una atención de calidad.

Para el hospital o clínica privada que trabaje con entidades aseguradoras, ve en ellas la oportunidad de contar con un mayor número de clientes. Pero debido a que posterior al servicio brindado solicitan el pago a la entidad aseguradora, definen costos para los servicios sumamente altos. Que si no son coberturados en su totalidad por dichas entidades, son facturados a los mismos pacientes con costos similarmente altos.

Para la aseguradora, además de significar el convenio con mayor número de clínicas, la oportunidad de incrementar la oferta para sus asegurados. Al tener que pagarle a la clínica u hospital por los servicios brindados se genera la necesidad de establecer medios de control para sólo pagarle a la clínica lo necesario y aquello que no se defina como excluido por la póliza de seguro.

Pero, ¿qué significa lo necesario?; ¿significa tal vez buscar la calidad de atención, basada en el cumplimiento de protocolos o guías de práctica clínica, es decir lo que se conoce como Medicina Basada en Evidencias? Concordamos como auditores médicos, en que la búsqueda de la calidad de atención debe ser el fin de la entidad aseguradora y prestadora, salvaguardándose los intereses del cliente- paciente. Pero esto en la práctica, no es en la mayoría de los casos su finalidad.

Lamentablemente, existen auditores médicos contratados por algunas compañías aseguradoras privadas que no basan sus evaluaciones en la Medicina Basada en Evidencias, que busque mejorar la calidad del acto médico. Sino, el presente ensayo,  pretender dar a conocer que varios de ellos basan sus observaciones sólo en su propio criterio o experiencia, que no puede ser de ningún modo, la base principal para evaluar el acto médico que es tan complejo; siendo su única finalidad controlar el mayor número de gastos para la empresa aseguradora y solicitar descuentos a las clínicas u hospitales. Realizar observaciones de no pertinencia, sin siquiera sustentar dicha “no pertinencia” en un documento validado y estandarizado de atención en salud, resulta ser un acto anti- ético y jamás promoverá un cambio positivo que debe ser el motivo principal al auditar un acto médico.

No resulta ético, que como médicos que también somos, critiquemos el actuar de un colega, sin tener el debido fundamento o sustento, sin basarse en evidencias de atención en salud estandarizadas. Y entender todo el contexto y complejidad de una atención.

Resulta en tal sentido adecuado, que el médico auditor estudie previamente el caso, evalúe la historia clínica del paciente y revise guías de práctica clínica, antes de realizar una observación de no pertinencia y solicitar un descuento.

Asimismo, desde el punto de vista del prestador del servicio de salud. El actuar del auditor médico de la entidad aseguradora, no debe significar una amenaza de descuentos e incomodidad para con su personal médico, sino más bien una valiosa oportunidad por los aportes de mejora del servicio brindado. Pero naturalmente que, si las observaciones no se basan en un sustento de estándares de calidad de atención en salud validados, esto genera un gran malestar.

Es comprensible el control de gastos de toda empresa, pero si se va a incluir un área de auditoría médica en una empresa aseguradora, si bien es cierto representa también un medio de control de gastos, no se debe dejar de lado la esencia del médico auditor como instrumento de mejora continua en la calidad de atención en salud.

Consideramos ideal para las empresas relacionadas con la salud, tanto aseguradoras como prestadoras de servicios, establecer relaciones de cooperación mutua y no olvidar el verdadero valor que significa tener dentro de sus entidades un área de auditoría médica. Y que el Colegio Médico del Perú, como entidad representativa de todos los médicos del país, efectivice algún tipo de sanciones a aquellos profesionales, que laborando como auditores médicos, evalúen actos médicos de manera superficial, sin basarse en fundamentos estandarizados y/o normados, lo que significa un incumplimiento al Código de Ética del Colegio Médico del Perú.

Esperamos así, en un futuro no lejano, observar cómo progresivamente, son implementados medios de monitoreo y control, pero basados en estándares de calidad, sobre todo en un campo tan importante como es la salud, que es tan complejo y representa un derecho fundamental para todos.

          Marianella H.A